산정특례제도신청 대상자 혜택 중증환자등록

산정특례제도 신청 대상자 혜택 중증환자등록, 진료비 본인부담이 높은 암환자와 희귀난치성질환으로 확진될 경우 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 공단에 제출 후 등록하는 제도 알려드립니다.

산정특례제도란?

'산정특례 등록제도'란 진료비 본인부담이 높은 암환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 공단에 제출하여 등록하는 제도입니다.

등록일로부터 5년까지 산정 특례 혜택을 보게 되며, 대상 상병의 외래와 입원진료 시 암은 5%, 희귀난치질환은 10%만 본인이 부담하는 혜택을 받게 됩니다.

산정특례에 따라서 중증환자등록이 되면 불치병이나 난치병 뇌졸중의 질환을 겪고 있을 때 큰 도움이 됩니다. 산정특례는 의료비가 과도하게 많이 나와서 생계에 지장을 주는 경우의 중증질환이 있는 사람에게 의료비 부담을 덜어주고 실비와 같은 보험에 가입하지 못해서 혜택을 못 보는 사람들에게 도움을 줍니다.

이러한 산정특례 혜택을 받기 위해서는 산정특례 신청을 해서 선정되어야 합니다. 산정특례 대상자는 암에 걸린 사람 또는 희귀 질환 및 중증 치매화상 심장질환 뇌질환 등의 난치병으로 분류되는 병을 가지고 있는 사람이어야 합니다.

산정특례 혜택

질환 종류에 따라 본인부담 비율과 적용기간이 조금씩 상이합니다.

항목	본인부담률	적용기간
암	5%	5년
희귀질환 중증난치	10%	5년
중증 치매	10%	5년
중증 화상	5%	1년
심장 질환	5%	최대 30일
뇌혈관 질환	5%	최대 30일
중증 외상	5%	30일
결핵	0%	완치시까지

심장질환의 경우에는 치료 후 30일 내 심장이식수술 및 심장기형질환은 60일 내까지 해당하며 중증화상의 경우 등록 후 1년 동안 산정특례를 받을 수 있으며 담당의 소견에 따라서 6개월까지 더 연장 가능합니다. 산정특례 제도에 따라서 ISS점수가 15점 이상인 경우에도 30일간 대상자로 분류된다. ISS점수는 질환에 따라서 점수로 분류한 것인데 가장 경도가 낮은 1점부터 생존이 불가능한 75점까지 나누어져 있습니다.

산정특례제도 상병코드 및 상병명 확인👆

중증환자등록

산정특례 신청은 의료기관에 방문해서 합니다. 수권자의 경우 별도로 필요한 것은 없으며 담당 의료기관에서 수술 후 의료비 정산을 할 때 의료기관 측에서 자세한 과정을 확인할 수 있습니다. 중증환자등록을 하려면 담당의가 인정한 경우에 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 담당의에 의해서 확진을 받으면 건강보험공단이나 요양기관에서 신청할 수 있습니다. 산정특례 대상자로 선정되면 이 외에도 중증질환자 요양급여비용의 5퍼센트 정도만 자부담하면 되며 중증난치질환이나 중증치매 등도 10퍼센트만 부담하면 됩니다.

산정특례 자격확인👆

산정특례 등록내역 조회👆

산정특례제도 대상질병 코드

구분	대상	특정기호
1	제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병 C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 로 진료를 받은경우에 해당됩니다.	V193
2	별첨1 해당하는 상병의 뇌혀관질환자가 해당 상병의 치료를 위해 별첨1의 해당되는 수술을 받을 경우 최대 30일에 해당됩니다.	V191
	별첨1 에 해당되는 I60~I62에 해당되는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 별첨1에 해당되는 수술을 받지않는경우	V268
	별첨1 에서 I63에 해당되는 상병 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내의 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우에 최대 30일 별첨1에 해당되는 수술을 받지 않는 경우	V275
3	별첨 2 에 해당되는 상병 심장질환자가 해당되는 상병의 치료를 위해 별첨2 해당되는 수술 또는 약제를투여 받은 경우에 최대 30일 단, 별첨2에 해당되는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우에는 최대 60일입니다.	V192
4	별첨 3의 중증도에서 제 1호 각 목의 어느 하나라도 상병에 해당되면서 체표면적의 기준에 제1호 각 목의 어느 하나의 해당되는 상병으로 진료를 받은 경우	V247
	별첨 3의 중증도에서 제 2호 각목의 어느 하나라도 상병에 해당되면서 체표면적의 기준에 제 2호 각목 어느 하나의 해당되는 상병으로 진료를 받은 경우	V248
	별첨 3의 상병 중 제 3호에 해당되는 상병으로 입원진료 받은경우 ( 일상생활 및 기능에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)	V305
	별첨 3의 상병 중 제 3호에 해당되는 상병으로 외래진료를 받은 환자가 수상한날부터 3년이내의 입원 별첨 3의 수술을 받은 경우 (일상생활 및 기능에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)	V306
	별첨 3의 상병 중 제 4호의 해당되는 상병으로 진료를 받은 경우	V250
5	손상중증도점수 ISS 15점이상에 해당되는 중증외상환자가 응급의료에 관한 법률 제 30조 2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일입니다.	V273

별첨 1: 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환 상병명, 수술명
별첨 2: 본인일부부담금 산정특례 심장질환 상병명, 수술명
별첨 3: 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명
별첨 4: 암 검사항목 및 검사기준

✔️2023년부터 산정특례 대상에 추가되는 질환은?

암 등 중증질환 산정특례 대상자 등록 땐 본인부담률 10% 수준 [알아두면 쓸데 있는 건강 정보]

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